家门口就能享三甲医院慢病诊疗服务。2026年3月起，荆州市第一人民医院、长江大学附属第一医院联动沙市区中山社区卫生服务中心，创新推出护士主导多学科慢病一体化共管模式，打通三甲医院与社区卫生服务中心双向转诊、接续诊疗通道，为糖尿病、慢性心衰、慢阻肺三类慢病患者提供全周期连续健康服务，切实破解群众慢病复诊远、居家康复难等痛点。

组建多学科团队 精准锁定慢病服务对象

共管项目聚焦近一年慢病急性加重住院、多重合并症、居家自我管理困难等重点人群，实行自愿签约统一管护。由三甲专科医师、慢病个案管理护士、临床药师、营养康复护士、社区家庭医生组成联合服务专班，线上线下同步开展一对一精准照护。截至6月，累计纳入规范管理患者628人，其中糖尿病276人、慢性心衰212人、慢阻肺140人，实现高发慢病重点人群全覆盖。

分级分类风险管控 院社联动补齐基层短板

市一医与社区设立共管专项工作组，落地“红黄绿”三级风险分流机制：三甲医院承接高危重症救治、个体化诊疗方案制定、疑难病例处置；社区负责稳定期患者日常随访、指标监测。

以慢病护士为核心搭建院内多学科协作小组，统筹患者全周期评估、随访与风险预警。市一医每月安排专科护士下沉社区坐诊、教学查房，开通线上远程会诊，同步开展基层医护实操培训，补齐社区慢病专科服务薄弱环节，理顺分级诊疗上下联动链条。

全流程闭环管护 线上线下筑牢健康防线

打通住院出院筛查、门诊初筛、社区转诊、健康体检多条患者招募渠道，患者入组一周内完成全面基线评估，电子健康档案建档率100%。医护联合家属制定3—6个月个性化健康计划，针对三类慢病落实差异化干预：糖尿病定期筛查眼底、足部并发症；慢阻肺规范吸入剂使用、开展呼吸康复训练；心衰严格执行每日称重、低盐限液管理。

随访实行分层服务，重度患者每月门诊复诊，出院1周、1个月电话回访；院社医护定期联合入户，现场监测指标、纠正用药误区、调整生活方案。依托智能监测平台设置自动预警，血糖危急值、心衰体重骤增等异常情况实时推送，护士24小时介入处置，变被动就诊为主动干预。每周开设慢病健康课堂，科普防病知识，提升患者自主管理能力。

试点成效显著 慢病管理提质又惠民

经过4个月试点运行，项目各项指标均超额达标：患者规范管理率82.17%，临床指标改善率62.50%，慢病急性加重非计划再住院率同比下降15%，群众服务满意度达93.8分。常态化入户随访、专家下沉打通慢病管理“最后一公里”，减少群众往返三甲医院的就医负担，同步强化社区慢病承接能力，构建起 “医院诊疗、社区管护、居家监测”一体化慢病防控格局。

下一步，市一医将持续深化城市医联体慢病共管长效机制，常态化开展入户随访、专科下沉服务，完善智能监测配套设施，扩充心理、康复多学科服务力量，逐步扩大社区试点覆盖范围，总结标准化管理经验向全市推广，持续优化分级诊疗服务体系，以优质、便捷、连续的健康服务守护辖区群众身心健康。